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zoom RSS スーパーおおぞら火災事故〜鉄道は危機対処ノウハウを航空業界に学ぶべきだ

<<   作成日時 : 2011/05/29 11:28   >>

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 27日深夜に起きた特急「スーパーおおぞら」14号(4014D)のトンネル火災事故、トンネル内で列車を止めてしまったことがやはり最大の問題だと思う。

 けさの新聞を読む限りでは、車掌は煙が発生したものの火災とは考えず、車掌から停止の指示を受けた運転士は、単なる機械故障だと考えてトンネル内で列車を止めたようだ。避難指示が遅れたのは、安全が確認されるまで乗客を列車外に出してはならないというマニュアルに沿った行動のようである。

 これは乗員どうしの状況認識・情報共有・意志疎通の問題、航空用語で言うところの、CRM(クルー・リソース・マネジメント)の問題だ。煙を見ているのに炎が見えないから火災と認識しなかったというのは、ほとんど笑い話だ(煙が出ていれば真っ先に疑うべきなのが火災じゃないか!)が、それを含め、車掌が運転士に情報をどう伝えたのか。「煙発生」ということを運転士が知っていれば、トンネル内で停車という判断はなかったかも知れない。

 乗員がなぜあのような行動を取ったのか。その背後には、マニュアルや教育訓練の不備が必ずある。たとえば、「異常を感知したらただちに列車を止める」にしても、トンネル内や橋梁上を走行中に関して規定があったか? 「火災時にトンネル内で止めてはいけない」と「異常を感知したらただちに止める」という矛盾する2つの原則の間を埋めるルールが定められていたか? 車内に煙が充満するような状況でも、「乗客をみだりに車外に出すな」というルールを優先すべきなのか? 「乗客を車外に出すな」と言うのは他の列車がやって来て轢かれる危険性があるためだが、そもそも単線で線区の閉塞を行っている(他の列車が入って来ない)区間で「乗客を車外に出すな」というルールに意味があるのか? おそらく、JR北海道のOM(オペレーションマニュアル=運行規定)では、ここまで細かいことはルール化されていないだろうし、訓練も行われていなかったのだろう。

 いざという時の、人間の判断能力など限られている。適切な判断が常にできるわけではない。だからこそ、起こりうる事態を想定し、対処手順をルール化し、繰り返し訓練することが重要なのだ。少なくとも航空業界は、異常時の対応方法が鉄道よりもずっと細かくマニュアル化され、訓練も行われている。離陸時のエンジン故障、飛行中の急減圧、飛行中の火災、地上走行中の火災・・・。重力にさからって飛ぶ飛行機は、鉄道よりもはるかに本質的な危険度が高い乗り物だから、危機意識が高いのは当然なのだが、考えてみれば、機外(車外)に脱出できない(脱出すると非常に危険)という点では、飛行中の航空機もトンネル走行中の列車も、同じことではないか。異常が発生したときの対処方法について、鉄道は航空業界から学ぶべきモノがあると思う。

 事故や機械故障は、必ず起きる。それが起きたときにどう対処し、被害をどう最少にとどめるかは、乗員の能力・機転・情報供給源(クルー・リソース〜英語の"resource"には色々な意味がある〜)、言い換えればソフトの問題である。4014D事故はそれに失敗した例と言える。そして、鉄道会社はハード重視でソフト面を軽視していたのではないか。2005年4月のJR福知山線脱線事故も、新型のATSが装備されていないというハード面もさることながら、速度超過に追い込んだ過密ダイヤや運転士の教育・訓練の問題、ソフトの問題点が露わになった。そのことが、今も根本的には解決していないのではないだろうか。
Ocean Radio@2011

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2011/06/01 10:04

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コメント(3件)

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黒く焼け焦げた

スーパーおおぞら買取する
永江聡
2011/05/30 09:00
ふざけるな
国際線の機内食でファストフードのモスか?
日航様は全日空より客を馬鹿にしてるんじゃないですか?
しかもyahooのニュースコメントでは携帯Onlyで
絶賛されてるってどういうことだよ?
これが情報操作の実態と言うことか?
実情を知ったからにはもう、JALには乗りたくないね!
Ajtnk
2011/05/30 23:21
ネットで北海道の記事とか事故を見ていたら、このブログにたどり着きました。
お元気そうで何よりです。
JRはよく利用するから、こういう事故は徹底的に調査して改善してもらいたいですね。
原発とかいろいろ不安なことが多い世の中ですが、
頑張って下さい。
yoko
2011/05/31 12:10

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