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zoom RSS 那覇空港の重大インシデントについて

<<   作成日時 : 2015/06/04 23:00   >>

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画像 きのう那覇空港で起きた二重インシデント、ヒューマンエラーがよくもここまで重なるものだ、と思った。

 まず、航空自衛隊のヘリである。他機(ANA機)への離陸許可を自機(自衛隊機)へのものと勘違いするなんて、あり得ない。ヘリには少なくとも正副2人の操縦士がいたはずで、整備員や通信員も同乗していれば、その者も管制との無線交信を聞いていたはずである。何を聞いていた!? なぜ離陸を制止できなかった!? と、まず思う。さらに、管制官である。自衛隊機が無許可の挙動を取った時点ですぐに警告した上でANA機の離陸許可を取り消すべきだったのに、見逃している。こちらも、交信担当と補佐役がいたはずだから、2人の管制官がそろって離陸態勢にある自衛隊機から注意をそらしていたことになる。ANA機が自分で異常に気づいてRTO(離陸中止)の措置を取ったのは、危険の度合いで見れば最悪の1歩手前だ。2歩手前、3歩手前で止めるチャンスがあったのに、それができていないことは深刻と見るべきだろう。

画像 自衛隊機が滑走路を横切ったということは、ANA機が離陸滑走に入る前に浮揚していた可能性が高い。新聞に出ていた図の時系列でも、そのようになっている。ただ、ANA機に離陸許可が出た時点、あるいは自衛隊機が浮揚した時点で、ANA機は滑走路端にいたのか、滑走路手前の誘導路上にいたのかは、わからない。管制官が気づいてANA機に管制官の指示とそれぞれの機の挙動タイミングは秒単位で検証されなくてはならないだろう。

画像 さらに信じられないのは、滑走路上にANA機がいたにもかかわらず着陸した、JTAの操縦士だ。「着陸やり直しの指示が出たのは滑走路に接地してからだった」と説明しているそうだが、そういう話が出てくること自体、あり得ない。RUNWAY CLEAR(滑走路支障なし)がC'K(確認)できないのに着陸すること自体、あり得ない。自機が降りようとしているに障害物を視認したら自己判断で速やかにGO AROUNDするよう、繰り返し訓練を受けているはずだろう。管制官が指示したタイミングがいつの時点だったか、などたいした問題じゃない。2人のパイロットはどこを見ていた? という話だ。

 自衛隊機の操縦士、タワーの管制官、JTA機の操縦士、それぞれ2人ずついるから6人が揃って「あり得ない」ことをやっている。誰か1人でも異常に気づけば、ここまでの重大事案にはならなかったはずだ。ミスがなぜ見逃されたのか、どういう心理状態にあったのか、詳細な調査と検討が必要とされるだろう。

 操縦士や管制官の人為ミスの要素が強い重大インシデントは、ざっと思いつくだけでも年に2回程度は必ず起きている。過去の教訓が十分に活かされているとは、言いがたい状況ではないだろうか。

・広島空港アシアナ機着陸失敗大破(2015年4月/広島空港)、
・着陸許可誤発によるゴーアラウンド(2015年4月/徳島空港)
・ピーチ機の異常降下(2014年4月/那覇空港)
・朝日航洋ヘリ滑走路誤進入(2013年9月/関西空港)
・大韓航空機オーバーラン事故(2013年8月/新潟空港)
・JAL機尻もち事故(2012年4月/羽田空港)
・ANA機尻もち事故(2012年2月/仙台空港)
・ANA機急降下事故(2011年9月/那覇〜羽田便)
・HAC機の異常降下(2011年6月/奥尻空港)
・ANA機の異常降下(2010年10月/大雪山系)

 航空輸送の現場と、それを監視する機関の双方に、目に見えない「質の劣化」が起きていないか。いつか大事故が起きるんじゃないかと、本当に心配になる。
【Ocean Radio@2015】







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