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zoom RSS エアアジア機墜落事故・・・パイロットミスを主因とする報告書公表

<<   作成日時 : 2015/12/03 23:00   >>

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 去年12月にインドネシアで墜落したエアアジア・インドネシアQZ8501便(A320-200/PK-AXC)機墜落事故の調査報告書が公表された。整備不良に起因するマイナーなシステムトラブルにパイロットの不適切操作が重なって致命的事態に陥った・・・大筋で言うと、こういうこと。発生当初に予想した構図どおりだった。ブラジル沖で墜落したエールフランス機(AF447)事故とも瓜二つ。訓練内容など体制面も含めた乗員の教育養成に重大な問題点が指摘されていると言ってよいのではないだろうか。
 
 ところで、各メディアの記事を読み比べて見るとニュアンスが微妙に異なり、何が一番問題だったのか、整備不良かパイロットの操作ミスか、それぞれの記者の判断が分かれているように思う。各方面への影響を考慮し、報告書自体がわざとわかりづらい書き方になっているのではないだろうか。

 ここからは余談だが、インドネシアでは、ガルーダ・インドネシア航空152便墜落事故(1997年9月26日)、シルクエア―185便墜落事故(1997年12月19日)やアダム航空574便墜落事故(2007年1月1日)など、トリガナ航空267便墜落事故(2015年8月16日)など、搭乗者全員が死亡する重大事故が今回のインドネシア・エアアジア事故を含め20年間で5回も起きている。原因はいずれも、パイロットのミス(故意を含む)か、それが強く疑われる。航空需要が急増する中で、安全教育や運行支援設備が追い付いていないのだな、と思う。

 そんな中で、「おっ」と思ったのが日経新聞の書き方。「システムの問題自体は墜落に直結せず、目的地までの飛行も可能だった」と述べ、機体自体のトラブルは取るに足らず、あくまでパイロットの操作ミスが事故の主因である、ということをわざわざ強調する記事になっている。お得意様であるエアバス社と、エアバス機を運航する日本のエアラインに対する配慮、と見るのはひねくれ過ぎだろうか。

【日経】
■エアアジア機墜落事故 システム不具合と対処ミスが原因
2015/12/2 1:43
 【ジャカルタ=渡辺禎央】インドネシア国家運輸安全委員会は1日、2014年12月に同国沖でマレーシアを本拠とするエアアジアの航空機が墜落し、乗客と乗員合わせて162人が死亡した事故について、機体の向きを制御する方向舵(だ)システムの不具合と操縦士の対処ミスが原因だとする最終報告を発表した。当初指摘された悪天候の影響を否定した。
 墜落したQZ8501便は14年12月28日、インドネシア中部のスラバヤからシンガポールに向かう途中で消息を絶ち、30日、カリマンタン島沖で機体の一部や遺体が見つかった。
 最終報告によると、システムの不具合を示す警告音に乗員が何度も対応するうちに自動操縦機能が解除され、同機の体勢が大きく崩れた。システムの問題自体は墜落に直結せず、目的地までの飛行も可能だったという。
 エアアジア・インドネシアは1日、調査結果を受け「航空産業全体が学ぶべき教訓は多い」という声明を発表した。


【時事】
■部品故障と操作ミスが原因=エアアジア機墜落−インドネシア
 【ジャカルタ時事】昨年12月にインドネシア・カリマンタン島沖にエアアジア機が墜落した事故で、同国運輸安全委員会は1日、操作システムを構成する部品に故障が発生したのが事故の主因で、操縦士がその後の対応を誤ったことも一因とする調査報告書を公表した。
 調査結果によると、方向舵(だ)制御システムを構成する部品の接合部分にひび割れが起きていた。この故障により操縦室の画面には警告メッセージが何度も表示され、操縦士はシステムを再起動しようとしたが、その際に自動操縦システムが作動しなくなったことが事故につながった。報告書はこうした操縦士の行動も問題視し、「制御不能という結果をもたらした」と指摘した。
 また、部品があった方向舵のシステムが事故前の1年間にも多くの問題を起こしていたことも修理記録から明らかになったとし、修理態勢にも問題があったとの見方を示した。(2015/12/01-22:17)


【毎日】
■エアアジア機墜落:故障など原因 事故調査報告書
毎日新聞 2015年12月01日 20時59分(最終更新 12月01日 23時01分)
 【ジャカルタ平野光芳】インドネシア国家安全運輸委員会は1日、昨年12月28日にインドネシア沖で墜落したエアアジア機に関する事故調査報告書を公表した。機器の接触不良で警報が出た上、操縦士が十分対応できなかったことが事故原因だったと結論づけた。
 事故では、乗員乗客162人全員が犠牲となった。委員会によると、方向舵(だ)に関連する機器のはんだづけに問題があり、飛行中に何回も誤作動の警報が出された。操縦士は対応する過程で自動操縦装置が9秒間オフになったことに気付かなかった。機体は、操縦士の意図と無関係に旋回したり、急上昇したりし、最終的にバランスを保てなくなり、海上に墜落したとみられる。
 事故当時、現場周辺では積乱雲が発達していたが、「天候は事故の要因ではなかった」と結論づけられた。


【朝日】
■エアアジア墜落事故で最終報告書 インドネシア安全委
ジャカルタ=古谷祐伸2015年12月1日19時46分
 インドネシアのジャワ海で昨年12月28日に起きた航空会社エアアジアの旅客機墜落事故で、同国の国家運輸安全委員会は1日、方向舵(ほうこうだ)を動かす部品の故障が事故を招いたとする最終報告書を公表した。
 報告書によると、尾翼部分の方向舵を動かす部品の接合部分に入っていたひびが原因で、飛行中に異常を知らせる警告メッセージが操縦席で繰り返し出た。操縦士による対処のなかで、同機は自動操縦から手動での飛行に切り替わり、制御不能になって失速、墜落したという。
 同様の警告メッセージは事故前の1年間の同機の飛行中にも計23回出ていたことが記録されていた。また、事故当時は現場上空に分厚い積乱雲があったが、報告書は事故との因果関係はないと判断した。
 事故機はエアバス社製のA320型機。ジャワ島東部スラバヤからシンガポールへ向かう途中で墜落し、乗客・乗員162人全員が犠牲になった。(ジャカルタ=古谷祐伸)


【AFP】
■エアアジア機墜落、主要因は方向舵制御システムの障害
【12月1日 AFP】昨年12月に乗客乗員162人を乗せて飛行中、インドネシア沖のジャワ海(Java Sea)に墜落したエアアジア(AirAsia)QZ8501便の事故を調査している同国の国家運輸安全委員会は1日、墜落の主な原因は方向舵(ラダー)制御システムの障害だったと発表した。
 悪天候の中、方向舵制御システムに度々問題が生じたため、パイロットが状況を修正しようと自動操縦を解除したところ機体のコントロールを失ったと、同委員会は最終報告書で述べた。
 調査チームによれば、方向舵の作動を制限するラダーリミッターの接合部分に亀裂が入り、パイロットに繰り返し警報が送られた。4回目の警報でシステムをリセットしようとしたパイロットが、制御システムの一部のサーキット・ブレーカーに触れたところ自動操縦が解除され、機体が傾き始めたとしている。さらに「その後の乗務員の行動は、機体を制御することができない結果となった」、機体はそのまま「乗務員たちの修正能力を越えた長い失速状態に陥っていった」という。
 またフライトデータレコーダーには、天候が影響したことを示す記録はなかったと報告は述べている。(c)AFP


【CNN】
■エアアジア機墜落、原因は操縦装置の不具合と操縦ミス
(CNN) マレーシアの航空会社エアアジアの旅客機が昨年末にインドネシアのジャワ海で墜落した事故の原因を調べていた国際チームは1日、調査結果を発表した。機器の故障に対応した操縦士の操作が墜落につながったと結論付けている。
報告書によると、墜落したQZ8501便の操縦装置は接合部にひびが入り、以前から誤作動を繰り返していた。整備記録によると、誤作動は事故までの1年間に計23回発生し、3カ月前から次第に間隔が短くなっていたという。
インドネシアの国家運輸安全委員会が報告書で指摘したところによると、誤作動が起きた後の操縦士の操作によって機体が失速状態に陥り、制御不能となったことが判明した。
エアアジア機は昨年12月28日、インドネシア・ジャワ島東部のスラバヤからシンガポールへ向かう途中で墜落し、乗客乗員162人が全員死亡した。
原因調査にはオーストラリア、フランス、シンガポール、マレーシアの各当局が参加していた。
CNNで航空分野を担当するリチャード・クエスト記者は、操縦士の訓練が事故の多い離着陸時に集中し、巡航中の対応がおろそかになっている問題を指摘。巡航時はスピードが出ているため、正確な操作ができなければ致命的な事故を招く恐れがあると話す。
今年に入って発表されていた中間報告によると、墜落機の操縦士は離陸から約35分後、荒天を避けるため高度を上げたいとして管制に許可を求めた。
専門家がCNNに語ったところによると、同機は約30秒間のうちに高度9700メートルから1万1400メートルまで、想定の2倍の速さで急上昇した可能性がある。その数分後に機影がレーダーから消えた。


【Ocean Radio@2015】


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